Gracias por tu suscripción, por favor necesitamos que completes tu declaración de salud que es fundamental para poder incorporarte a nuestro programa.

Declaración de Salud y Contacto

Su nombre

Número de Celular (Whatsapp)

Correo electrónico

Edad

Ocupación

¿Cómo te enteraste de nuestro programa?

Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, infarto, arritmia, soplo). Indique o escriba 'ninguna'

Durante o después del ejercicio ha presentado: Desmayos, Mareos, Dolor en el pecho o dificultad respiratoria. Indique o escriba 'ninguna':

¿Lesión actual como esguince, luxación, fractura o muscular? Indique o escriba 'ninguna'.

¿Asmático actualmente? Indique tratamiento o escriba 'no'

¿Fuma Regularmente?

Sí

¿Tiene Sobrepeso?

Sí

¿Familiares cercanos con problemas cardiacos o muerte súbita menor de 50 años? Indique parentesco o escriba 'ninguno'

¿Algún otro problema de salud? Indique o escriba 'ninguno'.

Declaro bajo fe de juramento que la información antes suministrada es fiel reflejo de mi estado de salud de acuerdo a mis conocimientos hasta la presente fecha. Así mismo, exonero a Fundación Liderazgo Chile, de cualquier responsabilidad por omitir información importante en este cuestionario de salud que haga una situación peligrosa en la práctica del deporte.

Sí, declaro y acepto.